SI TIENE REFLUJO O ACIDEZ ESTOMACAL (ERGE), RESPONDA A LO SIGUIENTE:

¿Con qué frecuencia sufre síntomas de reflujo?

¿Se ha sometido a pruebas para diagnosticar la ERGE?

Si es así, especifique qué pruebas y la fecha aproximada:

¿Toma medicamentos para el reflujo/ardor de estómago?

Si es así, ¿qué medicamentos, con qué frecuencia y en qué dosis?

Si TIENES hernia hiatal, ¿cómo se realizó el diagnóstico?

Have you ever suffered any of the following?

¿A qué edad empezó a preocuparte tu peso?

¿Cuál es el peso máximo que has tenido (excluyendo el embarazo)? ¿Y en qué año fue eso?

¿Cuál ha sido tu peso más bajo como adulto?

¿Algún miembro de tu familia inmediata (padres, hermanos) ha luchado contra la obesidad?

INTENTOS ANTERIORES DE ADELGAZAR

PREGUNTAS GENERALES SOBRE EL PESO:

¿Cuál es la razón principal por la que desea someterse a una cirugía bariátrica? (por ejemplo, problemas de salud, objetivos estéticos, calidad de vida)

Describa sus hábitos alimenticios y de ejercicio (por ejemplo, actividad regular, actividad irregular, sin actividad física, atracones, comer porciones grandes, antojos de carbohidratos y dulces, etc.):

¿Cuándo te diste cuenta por primera vez de que el peso se estaba convirtiendo en un problema? (Infancia, adolescencia, edad adulta, después del embarazo, etc.) Comparte cualquier detalle sobre tu trayectoria con el peso:

MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS A BASE DE PLANTAS:

Si toma más de siete medicamentos o suplementos herbales, por favor enuméralos a continuación:

¿Toma medicamentos como Plavix, Coumadin, Rivaroxaban, ácido acetilsalicílico/aspirina (ASA) o cualquier fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE)?

Sí

¿Ha tenido alguna otra cirugía abdominal?

Sí

Si es así, por favor especifique:

¿Ha tenido alguna reacción adversa a la anestesia?

Sí

Si es así, por favor especifique:

¿Tiene implantes dentales, dentaduras postizas o coronas?

Sí

Si es así, por favor especifique:

¿Ha tenido algún tipo de accidente o lesiones?

Sí

Si es así, por favor especifique:

¿Ha estado hospitalizado por algún motivo que no sea una cirugía o una lesión?

Sí

Si es así, ¿por qué y cuándo?

¿Estás embarazada actualmente?

Sí

Número de embarazos:

Abortos espontáneos:

¿Utiliza algún tipo de método anticonceptivo?

Sí

Si es así, especifique:

¿Cuál es la fecha de tu último ciclo menstrual?

¿Sufres algún desequilibrio hormonal como el síndrome de ovario poliquístico (SOP)?

Sí

HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR

Por favor, compruebe las enfermedades que se sabe que han padecido otros miembros de la familia, como abuelos, tías y tíos, principalmente:

Si se han detectado alguna enfermedad, ¿podría especificar quién la padece o la ha padecido?

HISTORIAL SOCIAL

Ocupación anterior:

¿Consume productos del tabaco? (Puros, cigarrillos, cigarrillos electrónicos, tabaco de mascar, etc.)

Sí

Si es así, ¿cuánto? ¿Durante cuánto tiempo?

¿Bebes alcohol?

Sí

Si la respuesta es sí, indique (cerveza, licores fuertes, etc.), ¿en qué cantidad o con qué frecuencia?

¿Consumes o has consumido drogas recreativas?

Sí

Si es así, por favor, enumere:

¿Tienes algún tipo de afición física? (por ejemplo: montar a caballo, carreras de coches, golf, cualquier tipo de deporte, etc.). Por favor, especifica:

HISTORIAL RELACIONADO CON EL PESO

¿Alguna vez te has sometido a una cirugía para bajar de peso?

Sí

Si es así, ¿cuáles y cuándo?

¿Ha recibido tratamiento supervisado por un médico para la obesidad?

Sí

Si es así, especifique:

¿Alguna vez ha tomado Phenteramine, Xenical o Meridia?

Sí

Si es así, especifique:

¿Alguna vez ha tomado algún otro medicamento para bajar de peso?

Sí

Si es así, por favor, enumere:

¿Alguna vez has asistido a un grupo de apoyo para la obesidad?

Sí

Si es así, ¿dónde y durante cuánto tiempo?

¿Cuál es tu nivel real de actividad?

Por favor, especifique la talla de su camiseta:

Por favor, especifique su talla de pantalones:

¿Tienes alguna de estas características?

¿Tiene dificultad para respirar?

Sí

Si es así, ¿con qué intensidad/tipo de actividad experimentas esto?

¿Cuántas almohadas usas para dormir?

¿Siente dolor o presión en el pecho al realizar esfuerzos?

Sí

¿Sufre hinchazón en las extremidades inferiores?

Sí

Si es así, ¿en qué actividades o en qué momento del día?

¿Cuánto tiempo dura esta inflamación?

¿Sufre o ha sufrido algún tipo de enfermedad pulmonar?

¿Hay algo más que se nos haya olvidado preguntar y que le gustaría añadir?

¿Cómo nos conoció?

Entiendo que el éxito de cualquier procedimiento bariátrico depende de mi compromiso con los cambios en la dieta, la suplementación vitamínica temporal o de por vida (dependiendo del procedimiento), el ejercicio regular y el seguimiento médico constante. He respondido a estas preguntas con sinceridad y lo mejor que he podido. Al enviar este formulario, certifico que no estoy embarazada.

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